Su nombre (requerido)

Su edad (requerido)

Su e-mail (requerido)

Su teléfono (requerido)

¿Cuánto pesa? (requerido)

¿Cuánto mide?

¿Usted fuma?
Si / YesNo / No

Si es positivo ¿Desde cuándo? (requerido)

¿Cuántos cigarrillos al día?

¿Usted toma alcohol?
Si / YesNo / No

Si es positivo, ¿Qué tan frecuente?

¿Está tomando o ha tomado algún tipo de medicación?

Sufre o ha sufrido alguna enfermedad?

¿Ha sido sometida (o) a algún tipo de cirugía? ¿Cuál?

¿Ha tenido algún tipo de trauma físico?

¿Cuántos hijos tiene?

¿Familiares en nuestro país?